新生儿诊疗方案

导读:儿科诊疗方案1/332016-11-2415:24Maxie,新生儿黄疸干预推荐方案,中华医学会儿科学分会新生儿学组,新生儿黄疸是指未结合胆红素为主的新生儿黄疸,新生儿血清胆红素对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响,新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程,血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大,不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准,新生儿黄疸的干

新生儿诊疗方案

儿科诊疗方案 1/33 2016-11-24 15:24 Maxie

新生儿黄疸干预推荐方案

中华医学会儿科学分会新生儿学组

新生儿黄疸是指未结合胆红素为主的新生儿黄疸。新生儿血清胆红素对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。首先,在某些情况下,低于现行生理性黄疽标准也有形成胆红素脑病的可能,而超过生理性黄疸范围的健康足月儿不一定会造成病理性损害。第二,新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程,胎龄及日龄越小,出生体重越低,血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。所以,不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。 新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。新生儿黄疸的干预方案应建立在病史、病程、体检和权衡利弊的基础上。推荐适合我国国情的新生儿黄疸干预标准见表1、表2,并作以下说明。

1.在使用推荐方案前,首先评估形成胆红素脑病的高危因素,新生儿处于某些病理情况下,如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等,易形成胆红素脑病,如有上述高危因素应尽早干预。

2. 24h以内出现黄疸者,应积极寻找病因,并给予积极的光疗措施。

3. 24~72h,出院前出现黄疸者至少要检查1次血清胆红素,出院后48h应于社区或医院复查胆红素,以监测胆红素水平。 4. 出生后7d内(尤其是出生后3d内)接近但尚未达到干预标准者,应严密监测胆红素水平,以便得到及时治疗。无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。

5. “考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平~,可以根据临床病史、病程和体检作出判断,权衡利弊,选择光疗或严密监测胆红素。

6. “光疗失败”是指光疗4~6h后,血清胆红素仍上升8.6umol/(L·h)[0.5mg/(dL·h)],如达到上述标准可视为光疗失败,准备换血。

表1 不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准 时龄(h)

考虑光疗

~ 24 ~ 48 ~ 72 ~ 72

≥103 (≥6) ≥154 (9) ≥205 (≥12) ≥257 (≥15)

血清总胆红素水平(umol/L) 光 疗 ≥154 (≥9) ≥205 (≥12) ≥257 (≥15) ≥291 (≥17)

光疗失败换血 ≥205 (≥12) ≥291 (≥17) ≥342 (≥20) ≥376 (≥22)

换血加光疗 ≥257 (≥15) ≥342 (≥19) ≥428 (≥25) ≥428 (≥25)

注:括号内数位为mg/dL值,lmg/dL = 17.1umol/L

一、干预方法

(一) 光照治疗

1.光源:蓝光最好(主峰波长为425~475nm),也可选择白光波长550~600nm)或绿光(波长510~530nm)。 2.方法:单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。

3.时间:分连续和间歇照射。前者为24h连续照射;后者是照10~12h,间歇14~21h。不论何法,应视病情而定。 4,光疗期间需密切监测血清胆红素浓度,一般12~24h测定1次,对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者,应每4~6h测定血清胆红素和红细胞压积比。光疗结束后,连续监测2d,以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时,需再次光疗。 (二) 光疗注意事项

1.灯管连续使用2000~2500h需更换新灯管。在治疗Rh溶血病等重症高胆红素血症时,应更换新灯管。 2.光疗箱要预热,待灯下温度在30℃左右时才放患儿入内。

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3.用黑色、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼,尿布遮盖生殖器。

4.由于光疗时不显性失水增加,因此光疗时液体入量需增加15%~20%[以ml/(kg·d)计] (三) 光疗的副作用

目前认为光疗相当安全,基本无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。

表2 不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准 (总胆红素界值,umol/L) 胎龄/出生体重 出生 ~ 24h ~ 48h ~ 72h 光 疗 换 血 光 疗 ≥86~120 ( ≥5~7 ) ≥103~154 ( ≥8~13 ) ≥103~171 ( ≥8~10 ) ≥120~205 ( ≥7~12 ) 换 血 ≥120~154 ( ≥7~9 ) ≥137~222 ( ≥8~13 ) ≥171~257 ( ≥10~15 ) ≥205~291 ( ≥12~17 ) 光 疗 ≥120 ( ≥7 ) ≥154 ( ≥9 ) ( ≥10~12 ) ≥205~239 ( ≥12~14 ) 换 血 ≥154~171 ( ≥9~10 ) ≥188~257 ( ≥11~15 ) ( ≥15~17 ) ≥274~308 ( ≥16~18 ) ~ 28周/ ≥17~86 ≥86~120 < 1000g 28~3l周/( ≥1~5 ) ≥17~103 ( ≥5~7 ) ≥86~154 ( ≥5~9 ) ≥86~171 ( ≥5~10 ) ≥86~188 ( ≥5~11 ) 1000~1500g ( ≥1~6 ) 32~34周/≥17~103 1500~2000g ( ≥1~6 ) 35~36周/≥17~120 2000~2500g ( ≥1~7 ) ≥171~205 ≥257~291 注:括号内数值为mg/dL值,1mg/dL=17.1umol/L。

早产儿胆红素增长速度快,肝脏及血脑屏障发育更不成熟,干预方案应有别于足月儿。早产儿黄疸治疗标准按照胎龄、日龄、出生体重而形成多条动态曲线。有形成胆红素脑病的高危因素的早产儿,应予以更早期的预防性光疗。

二、换血疗法

(一) 血液的选择

1.Rh血型不合时,采用Rh血型与母同型,ABO血型与新生儿同型或O型血。在Rh(抗D)溶血病无Rh阴性血时,也可用无抗D(IgG)的Rh阳性血。

2.ABO血型不合时,最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血,也可选用O型或与子同型血液换血。 3.对有明显心力衰竭的患儿,可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力衰竭。 4.血液首选新鲜血,在无新鲜血的情况下可使用深低温保存的冷冻血。 换血前先将血液在室内预热.使之与体温接近。 (二) 抗凝剂

每lOOmL血加肝素3~4mg,换血后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。枸橼酸盐保养液可结合游离钙,引起低钙血症,故每换100ml血应缓注10%葡萄糖酸钙lmL,换血结束时再缓注2 ~3mL。 (三) 换血方法

1.换血途径有经脐静脉换血、脐静脉和脐动脉同步换血及周围血管同步换血法。

2.换血量和换血速度:换血总量按150~180mL/kg,总量约400~600mL,每次抽输血量3~5mL/kg。输注速度要均匀,每分钟约lOmL。 3.换血后处理:

① 继续光疗,重点护理,每4h测心率呼吸,注意黄疽程度及嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射等情况,黄疸减轻即可解除。使用抗生素3d预防感染,拆线后改为一般护理,继续母乳喂养。

② 血常规每1~3d检测1次,胆红素每天1次。出院后每2周复查1次红细胞和血红蛋白直至生后2个月。 ③ 1次换血后,血清胆红素可再次上升,此时可按指征考虑再次换血。

三、药物治疗

1.一般治疗:如存在引起胆红素脑病的高危因素,应给予对症治疗。

2.酶诱导剂:苯巴比妥5mg/(kg·d),分2~3次服;尼可刹米lOOmg/(kg·d),分3次口服。

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3.抑制溶血过程:大剂量丙种球蛋白一般用于重症溶血病的早期,用量为lg/kg,4~6h内静脉滴注。

4.减少游离的未结合胆红素:白蛋白一般用于生后1周内的重症高胆红素血症,用量1g/kg加葡萄糖液10~20mL静脉滴注;也可用血浆25mL/次静脉滴注,每日1~2次。在换血前1~2h应输注1次白蛋白。

新生儿溶血病的治疗

(1) Rh溶血病

① 胎儿期重度受累者出生时有水肿、腹水、贫血、心肺功能不全者,如不及时处理常生后不久死亡。应保持有效的通气、抽腹水、控制心衰,尽快换血(换人浓缩血)。

② 出生后一旦明确诊断为Rh血型不合溶血病,可给静脉滴注丙种球蛋白,按1mg/kg,于4~6h内滴人。

③ 出生时一般情况尚正常,但生后很快出现黄疽,应采取措施降低血清胆红素,防止胆红素脑病的发生。主要采用光疗、换血、输注白蛋白治疗,具体方法见前述。

④ 纠正贫血:早期重度贫血者可采用浓缩血液换血;晚期贫血若程度不重者可观察;但当血红蛋白明显下降同时出现心率加快、气急或体重不增等症状时,可少量多次输血,输入的血Rh血型最好没有引起发病的血型抗原。 (2) ABO溶血病

治疗原则同Rh溶血病,重点是降低血清胆红素,防止胆红素脑病。绝大多数患几经光疗即能达到治疗目的,但少数黄疽出现早,胆红素上升快、血清胆红素达到换血指征者仍需换血治疗。贫血明显者可酌情输血。

母乳性黄疸的治疗

母乳性黄疽分为早发型(母乳喂养性黄疸)和晚发型(母乳性黄疽)。 (1) 早发型母乳性黄疽的预防和处理

① 鼓励频繁喂奶,避免添加糖水。喂奶最好在每日10次以上。 ② 监测胆红素浓度。

③ 血清胆红素达到光疗指征时可光疗。 (2) 晚发型母乳性黄疸

血清胆红素 < 257umol/L (<15mg/dL) 不需停母乳;> 257umol/L 时暂停母乳3d;在停母乳期间,母亲需定时吸奶。> 342umol/L ( > 20mg/dL )时则加光疗,一般不需要用白蛋白或血浆治疗。

本文转载于:《中华儿科杂志》 2001年 第39卷 第3期 第185~187页

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新生儿危重病例评分法(草案)

中华医学会急诊学分会儿科学组、 中华医学会儿科学分会急诊学组、新生儿学组

当前我国新生儿急诊医学正在迅速发展,无论在新生儿重症监护病房(N1CU)的临床诊治过程中,还是在院前高危新生儿转运时,都急需制定一个国内统一的危重新生儿评估标准,为此,我们提出新生儿危重病例评分法(草案),内容包括两部分:(1) 新生儿危重病例单项指标;(2) 新生儿危重病例评分法(讨论稿)。

此评分法已在国内几个NICU试行多年,并在中华医学会急诊学分会和儿科学分会组织的几次学术会议上进行了讨论和修改,现予公布,请广大儿科医师进行临床试用,以进一步检验其临床实用性。

1.新生儿危重病例单项指标 凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例: (1) 需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。

(2) 严重心律紊乱,如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞(Ⅱ度Ⅱ型以上)、心室内传导阻滞(双束支以上)。 (3) 弥漫性血管内凝血者。

(4) 昏迷患儿,弹足底5次无反应。 (6) 体温≤30℃ 或 > 41℃。 (7) 硬肿面积≥70%。

(8) 血糖 <1.1mmol/L (20mg/dl)。 (9) 有换血指征的高胆红素血症。

(10) 出生体重≤1000g。 2.新生儿危重病例评分法(讨论稿) (见表1)

表l 新生儿危重病例评分法(讨论稿)

检查项目 测 定 值 入院分值 病情1 病情2 出 院 月 日 月 日 月 日 月 日 <80 或>180 心率(次/min) 80~100或160~180 其 余 <40或>100 血压:收缩压(mmHg) 40~50或90~100 其 余 <20或>100 呼吸(次/min) 20~25或60~100 其 余 <50 Pa02(mmHg) 50~60 其 余 pH值 <7.25或>7.55 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 儿科诊疗方案 5/33 2016-11-24 15:24 Maxie

7.25~7.30或7.50~7.55 其 余 <120或>160 Na+(mmol/L) 120~130或150~160 其 余 >9或<2 K+(mmol/L) 7.5~9或2~2.9 其 余 >132.6 Cr( umol/L) 114~132.6或<87 其 余 >14.3 BUN(mmot/L) 7.1~14.3 其 余 <0.2 红细胞压积比 0.2~0.4 其 余 腹胀并消化道出血 胃肠表现 腹胀或消化道出血 其 余 注:(1) 分值 > 90为非危重;70~90为危重;< 70为极危重。 (2) 用镇静剂、麻醉剂及肌松剂后不宜进行Glasgow评分。 (3) 选24h内最异常检测值进行评分。

6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 4 6 10 (4) 首次评分,若缺项(≤2分),可按上述标准折算评分。如缺2项,总分则为80,分值 > 72为非危重,56~72为危重,< 56为极危重(但需加注说明病情,何时填写)。

(5) 当某项测定值正常,临床考虑短期内变化可能不大,且取标本不便时,可按测定正常对待,进行评分(但需加注说明病情、时间)。

(6) 不吸氧条件下测Pa02。 (7) 1mmHg=0.133kPa。

本文转载于:《中华儿科杂志》2001年 第39卷 第1期 第42~43页

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                                                            8. 513642379 2018-01-20
                                                            9. 973552378 2018-01-20
                                                            10. 746293377 2018-01-20
                                                            11. 88153376 2018-01-19
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                                                            13. 700697374 2018-01-19
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